Почти два века медицинское сообщество находится под обаянием личности Николая Пирогова — великого ученого, взгляды которого ничуть не устарели по сей день.
Классик медицины, выдающийся хирург-новатор, крупнейший анатом, экспериментатор, патолог, основоположник военно-полевой хирургии, педагог, общественный деятель...
Николай был тринадцатым ребенком в семье чиновника интендантского ведомства Ивана Ивановича Пирогова (родился 13 ноября [ст. стиль] 1810 г. в Москве). В 14 лет талантливый подросток прибавил себе два года и поступил в Московский университет, по окончании которого его, как наиболее способного студента, направили в Дерптский (ныне Тартуский) университет для подготовки к профессорскому званию. Руководил учебой и творчеством Николая Пирогова профессор И. Ф. Мойер — крупный хирург из школы итальянского анатома А. Скарпы. В 1832 г. Н. И. Пирогов защитил докторскую диссертацию и вскоре уехал в Германию, где с пристальным вниманием наблюдал за работой профессоров. И был потрясен: застал «практическую медицину почти совершенно изолированную от главных реальных ее основ: анатомии и физиологии». К. Грефе, например, в ходе операции справлялся у стоящего рядом анатома Ф. Шлема: «Не проходит ли тут ствол или ветвь артерии?» Д. Диффенбах не верил в тяжелые осложнения, которые «дарил» больному хирург, не знающий анатомии. Принцип его был прост: «Кости пилить, мягкие ткани резать, кровоточащие сосуды перевязывать». Зато в Геттингене Пирогова восхитило техническое совершенство операций К. Лангенбека. Здесь он научился «…не держать ножа полной рукой, кулаком, не давить на него, а тянуть, как смычок, по разрезываемой ткани».
Строг герр профессор
После возвращения в Россию в 1836 году Пирогова избрали профессором теоретической, оперативной и клинической хирургии Дерптского университета. Это далось непросто: «Против меня восстали преимущественно теологи. Говорили, что… только протестанты могли быть профессорами университета». Новый «герр профессор» строг, он уже насмотрелся на немцев-незнаек. Студент, сдавший анатомию на «тройку», не имел права брать скальпель в руку. Для каждого учащегося припасена сотня вопросов и обязательно один, последний: «Почему?» Спустя год Пирогов знакомится с преподаванием и госпитальной практикой в клиниках известных французских хирургов Д. Лисфранка, Ф.-Ж. Ру, Д. Амюсса. Встречается со знаменитым анатомом А. Вельпо, который говорит: «Не Вам у меня учиться, а мне у Вас».
В Дерпте Н. И. Пирогов публикует капитальный труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Фасциями до Пирогова не занимались: знали, что есть такие волокнистые фиброзные пластинки, оболочки, окружающие группы мышц, натыкались на них во время операций, рассекали ножом, не придавая им значения. Пирогов изучил направление фасциальных оболочек, их положение, открыл определенные анатомические закономерности. Монография Пирогова «О перерезке ахиллова сухожилия как оперативно-ортопедическом средстве лечения» (1837) вызывает восхищение специалистов. В «Анналах хирургического отделения клиники Дерптского университета» (1837–1839) молодой ученый откровенно говорит о понимании врачебного долга, признается в своих ошибках при распознавании и лечении болезней, чем, по его словам, «вложил перст в раны многих клинических учителей». Это вызвало недоумение и возмущение у части профессуры, сочувствовали — единицы. А он хотел всего лишь оградить учеников от повторения ошибок.
В январе 1841 г. Н. И. Пирогов становится профессором Петербургской медико-хирургической (ныне — военно-медицинская) академии и руководителем госпитальной хирургической клиники. В аудиторию, где он читал курс хирургии, набивалось человек 300. Теснились на скамьях не только медики, послушать Пирогова приходили студенты других учебных заведений, литераторы, чиновники, военные, художники, инженеры. Его лекции сравнивали с концертами прославленной итальянки Анжелики Каталани: его речь о разрезах, швах, гнойных воспалениях и результатах вскрытий — божественное пение! Несмотря на неприязнь руководства, Николай Иванович добивается реализации своих идей — расширяет клиническую базу кафедры до 2 000 коек, организует Анатомический институт, вводит принцип послойного препарирования тканей, новые методы преподавания анатомии и хирургии — клинические обходы с подробным анализом болезней пациентов, дежурства студентов.
Личных выгод не искал
Все заботы по академии неожиданно прерывает несчастье: после рождения второго сына умирает жена Екатерина Дмитриевна. Здоровье Николая Ивановича расстраивается. Он бежит из родных стен, где все напоминает о потере. В марте уезжает в Западную Европу. Все время проводит в клиниках, отмечая достижения К. Лангенбека и Д. Диффенбаха в Германии, Г. Дюпюитрена и А. Нелатона — во Франции, Э. Купера — в Англии. Пирогов был для них уже признанный авторитет. Он опубликовал работу по обезболиванию «Анатомические и физиологические исследования об этеризации», выпустил «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела», анатомические атласы (исследуя замороженные трупы, составлял их 6 лет). Эту работу Академия наук удостоила Демидовской премии.
Издание «Прикладной анатомии» принесло Н. И. Пирогову немало горьких минут. Издатель журнала «Северная пчела» Ф. Булгарин обвинил его в плагиате, утверждая, что материалы позаимствованы у английского хирурга Ч. Бэлла. Николай Иванович настаивал на судебном расследовании, но дело закончилось письменным извинением Булгарина. Ученый просит об отставке, даже строки этой официальной бумаги характеризуют личность Пирогова: «…можно ли быть истинным врачом и хорошим наставником, не имея убеждений о высоком достоинстве своего искусства? А можно ли требовать этого убеждения от будущего врача, который учеником видел унижение учителя в глазах света? Вот откровенное изложение причин, побуждающих меня оставить службу при академии... Я никогда не искал личных выгод и потому я оставлю ее, как скоро этого требует мой взгляд на собственное достоинство, которым я привык дорожить». Все же Николая Ивановича уговорили не покидать академию.
На войне надо думать вдвойне
Николай Иванович не может быть в стороне от военных действий на Кавказе, где гибнут люди. При осаде горного укрепления Салты в Южном Дагестане в полевых условиях он впервые применил эфир для наркоза, крахмальные повязки, стараясь уменьшить последствия транспортировки раненых. Затем борется с холерой в Петербурге. Итогом работы, основанной на результатах сотен вскрытий умерших от заразы, стало издание «Патологической анатомии азиатской холеры» (1849), тоже удостоенное Демидовской премии. Труд о холере с атласом in folio получил высокую оценку известных ученых К. М. Бэра, Р. Вирхова.
14 февраля 1847 года — знаменательная дата в истории хирургии и человечества. В этот день была впервые проведена большая операции под полным эфирным наркозом. «Осуществились мечты и чаяния, еще накануне казавшиеся несбыточными, — достигнуто полное обезболивание. Расслаблены мышцы, исчезли рефлексы… Больной погрузился в глубокий сон с потерей чувствительности».
Не без усилий член-корр. Петербурской Академии наук Пирогов добился разрешения на участие в Крымской войне, в ноябре 1854 года он прибывает в осажденный Севастополь. Все внимание — сортировке и транспортировке раненых, размещению госпиталей. Для борьбы с осложнениями впервые испытан принцип «рассеяния» раненых. Оперирует сам, учит врачей, внедряет гипсовую повязку. Впервые в отечественной медицине привлекает к уходу за прооперированными сестер милосердия Крестовоздвиженской общины.
За год сделано около 10 000 «значительных» операций, большинство с применением обезболивания. Но прямолинейность, принципиальность, требовательность не только к себе, а и к другим создают много врагов. Борьба за правду приносит Пирогову тяжелые минуты. «Чем же я виноват и перед кем, что у меня в сердце еще не заглохли все порывы к высокому и святому, что я не потерял еще силу воли жертвовать счастием…» — писал он. После размышлений, а путь из Севастополя был долгим, 45-летний Николай Иванович, в расцвете сил и таланта, подает рапорт об уходе из академии. «…Нравственное утомление в борьбе с людьми, для которых цели научной и нравственной правды мало понятны…» перевесило все доводы.
С. П. Боткин, современник Пирогова, говорил: «Чувство зависти к этому большому человеку перешло в озлобление. Обожаемый своими учениками и всеми близко знавшими Николая Ивановича, он был ненавидим известной частью нашей медицинской корпорации, не прощавшей ему его нравственного превосходства и той правдивости, которой отличался…»
Вопросы жизни
Николай Иванович имел «убеждение в необходимости служения пробуждающемуся обществу». За 20 лет педагогической работы увидел все пороки в системе образования того времени. И написал статью «Вопросы жизни» (1856), в которой указал на большой разлад между сословным воспитанием, школой и действительностью, убеждал, что до того, как молодой человек получит специальные знания, он должен приобрести «общечеловеческое» образование. «Дайте выработаться и развиться внутреннему человеку! Дайте ему время и средства подчинить себе наружного, и у вас будут и негоцианты, и солдаты, и моряки, и юристы; а главное, у вас будут люди и граждане!» Статья вызвала большой резонанс в России, поспособствовала проведению важных реформ в средней школе и медицинском образовании.
В 1856 г. Н. И. Пирогова назначают попечителем Одесского учебного округа. Он пытается реализовать передовые идеи, но встречает сопротивление генерал-губернатора. Тот обвиняет нового попечителя во «вредном направлении и вольнодумстве, несогласными с духом нашего правления». От греха подальше Николая Ивановича переводят попечителем в Киевский учебный округ. Позже он напишет: «В Киеве выпали на мою долю новые трудности и столкновения. Я отстаивал мой коренной принцип, по которому попечитель обязан оказывать на учащих и учащихся одно лишь нравственное влияние и быть охранителем закона в университете, другие же власти желали навязать мне тайно полицейский надзор…»
В 1861 г. последовало увольнение. По этому поводу А. И. Герцен писал: «Видеть… падение человека, которым Россия гордится, — и не краснеть до ушей от стыда, — невозможно».
Сытый по горло государственной службой, Николай Иванович уезжает в свое имение — в село Вишня Каменец-Подольской губернии (ныне Винницкая область). Но и года не прошло, как Пирогова назначили руководителем молодых русских ученых, совершенствующихся в университетах Германии для подготовки к профессорскому званию.
На своем последнем официальном посту Николай Иванович снискал большое уважение ученых, многие из которых оставили след в русской и мировой науке — А. Н. Веселовский, В. И. Герье, В. И. Ламанский, И. И. Мечников, А. А. Потебня, О. В. Миллер и др. Пирогова просят проконсультировать раненого национального героя Италии Д. Гарибальди. Николай Иванович определяет место нахождения пули и просит не спешить ее удалять — чуть позже она может быть легко извлечена. Так и случилось.
По поручению Общества попечения о больных и раненых воинах (в последующем Общество Красного Креста) Пирогов выезжает на франко-прусский фронт в Эльзас и Лотарингию, Болгарию и Румынию для наблюдения за деятельностью военно-лечебных учреждений и разработки мер по упорядочению помощи раненым.
Творец и изобретатель
24 и 25 мая 1881 г. Москва торжественно отметила 50-летие научной, врачебной и общественной деятельности Н. И. Пирогова. Городская дума присвоила ему звание «Почетный гражданин города Москвы». И. М. Сеченов назвал Николая Ивановича «славным гражданином своей земли».
Все вдруг увидели, что, опередив время, этот человек дал мощный импульс развитию научной медицинской мысли. «Ясными глазами гениального человека на самых первых порах, при первом прикосновении к своей специальности — хирургии, он открыл естественнонаучные основы этой науки — нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт — и в короткое время настолько на этой почве установился, что сделался творцом в своей области», — писал великий русский физиолог И. П. Павлов.
Взять хотя бы «Атлас распилов». Для создания его Николай Иванович использовал оригинальный метод — скульптурную (ледяную) анатомию. Сконструировал специальную пилу и распиливал замороженные трупы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Таким образом он изучал форму и положение нормальных и патологически измененных органов. Оказалось, что их расположение было совсем не таким, каким представлялось при вскрытиях вследствие нарушения герметичности закрытых полостей. За исключением зева, носа, барабанной полости, дыхательного и пищеварительного каналов, ни в одной части тела в нормальном состоянии не встречалось пустого пространства. Стенки полостей плотно прилегали к заключенным в них органам. Сегодня этот замечательный труд Н. И. Пирогова переживает второе рождение: рисунки его распилов удивительно похожи на изображения, получаемые при КТ и МРТ.
Имя Пирогова носят многие описанные им морфологические образования. Большинство — ценные ориентиры при вмешательствах. Человек исключительной добросовестности, Пирогов всегда критически относился к умозаключениям, избегал априорных суждений, каждую мысль подкреплял анатомическими изысканиями, а если этого было недостаточно, экспериментировал.
Познание тела
В своих исследованиях Николай Иванович был последователен — вначале анализировал клинические наблюдения, затем проводил эксперименты и только потом предлагал операцию. Весьма показательна его работа «О перерезке ахиллова сухожилия как оперативно-ортопедическом средстве лечения». До него никто не решался на подобное. «В бытность мою в Берлине, — писал Пирогов, — я еще не слышал ни слова об оперативной ортопедии... Осуществил до некоторой степени рискованное предприятие, когда в 1836 г. впервые решился произвести перерезку ахиллова сухожилия в моей частной практике». Вначале метод апробирован на 80 животных. Первая операция сделана 14-летней девочке страдавшей косолапостью. От этого недостатка он избавил 40 малышей в возрасте 1–6 лет, устранил контрактуры голеностопного, коленного и тазобедренного суставов. Применял экстензионный аппарат собственной конструкции, постепенно вытягивая (тыльная флексия) стопы с помощью стальных пружин.
Николай Иванович оперировал заячью губу, волчью пасть, туберкулезную «костоеду», «мешотчатые» опухоли конечностей, «белые опухоли» (туберкулез) суставов, удалял щитовидную железу, исправлял сходящееся косоглазие и др. Ученый учитывал анатомические особенности детского возраста, под его скальпелем были новорожденные и подростки. Его также можно считать основоположником детской хирургии и ортопедии в России. В 1854 г. вышел труд «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы», положивший начало костно-пластической хирургии. Предвидя большие возможности трансплантации органов и тканей, Пирогов с учениками К. К. Штраухом и Ю. К. Шимановским одним из первых произвел пересадку кожи и роговицы.
Введение в практику эфирного и хлороформного наркоза позволило Николаю Ивановичу значительно расширить круг оперативных вмешательств еще до начала эпохи антисептики. Он не ограничивался применением известных хирургических приемов, предлагал собственные. Это операции при разрыве промежности во время родов, при выпадении прямой кишки, пластика носа, костно-пластическое удлинение костей голени, конусообразный метод ампутации конечностей, вычленение IV и V пястных костей, доступы к подвздошной и подъязычной артериям, способ перевязки безымянной артерии и многое другое.
Война — это травматическая эпидемия
Чтобы оценить вклад Н. И. Пирогова в военно-полевую хирургию, надо знать ее состояние до него. Помощь раненым носила хаотичный характер. Смертность достигала 80% и выше. Офицер наполеоновской армии Ф. де Форер писал: «Страшное впечатление представляло после окончания боя поле Бородинского сражения при полном почти отсутствии санитарной службы... Все селения и жилые помещения битком набиты ранеными обеих сторон в самом беспомощном положении. Селения погибали от непрестанных хронических пожаров... Те из раненых, которым удалось спастись от огня, ползали тысячами у большой дороги, ища средств продолжать свое жалкое существование». Почти похожая картина была и в Севастополе в Крымскую войну. Ампутации при огнестрельных переломах конечностей рассматривались как императивное требование и производились в первые сутки после ранения. Правило гласило: «пропустив время для первичной ампутации, мы теряем больше раненых, чем сохраняем рук и ног».
Свои наблюдения военного хирурга Н. И. Пирогов изложил в «Отчете о путешествии по Кавказу» (1849), сообщив о применении эфира для обезболивания и эффективности иммобилизирующей крахмальной повязки. Он предложил расширять входное и выходное отверстие пулевой раны, иссечение ее краев, что было экспериментально доказано позднее. Богатый опыт при обороне Севастополя изложен Пироговым в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865).
Николай Иванович подчеркивал принципиальное различие между хирургией общей и военно-полевой. «Начинающий, — писал он, — может еще лечить раненых, не зная хорошо ни головных, ни грудных, ни брюшных ран; но практически его деятельность будет более чем безнадежна, если он себе не осмыслил значения травматических сотрясений, напряжения, давления, общей окоченелости, местной асфиксии и нарушения органической целости».
Война по Пирогову — это травматическая эпидемия, и тут важна деятельность врачей-администраторов. «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевом госпитале необходимы не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация». Его не зря считают создателем совершенной по тому времени лечебно-эвакуационной системы. Сортировку раненых в европейских армиях стали производить только через несколько десятилетий.
Знакомство в укреплении Салты с методами лечения гакимами (местными врачами) горцев убедило Николая Ивановича, что некоторые огнестрельные раны заживают без врачебного вмешательства. Он изучил свойства пуль, применявшихся в войнах 1847–1878 гг. и пришел к выводу, что «рану нужно оставлять насколько можно в покое и не обнажать поврежденных частей. Я считаю долгом совести предостерегать молодых врачей от исследования пулевых ран пальцами, от извлечения осколков и вообще от всяких новых травматических насилий».
Чтобы избежать опасности тяжелых инфекционных осложнений после травматичных операций, Пирогов рекомендовал рассекать фасции для ослабления «напряжения» тканей, считая, что вредно наглухо зашивать рану после ампутации, как советовали европейские хирурги. Задолго до Ш. Шассеньяка он говорил о важности широкого дренирования при нагноениях для выхода «миазматических бродил». Николай Иванович разработал учение об иммобилизирующих повязках — крахмальных, «налепных алебастровых» (гипсовых). В последних он видел эффективное средство, облегчающее транспортировку раненых, повязка избавляла многих солдат и офицеров от калечащей операции.
Уже в то время Пирогов говорил о «капилляроскопичности», а не о гигроскопичности перевязочного материала, полагая, что чем лучше он очищает и защищает рану, тем совершеннее. Рекомендовал английскую корпию, вату, хлопок, очищенную паклю, каучуковые пластинки, но требовал обязательного микроскопического исследования — проверки на чистоту.
Заглядывая в будущее
От Пирогова-клинициста не ускользает ни одна деталь. Его мысли о «заражении» ран по существу предвосхитили метод Д. Листера, придумавшего антисептическую повязку. Но Листер стремился герметично закрыть рану, а Пирогов предложил «сквозной дренаж, проведенный ко дну и чрез основание раны и соединенный с постоянной ирригацией». В своем определении миазмов Николай Иванович очень близко подошел к понятию о патогенных микробах. Он признавал за миазмами органическое происхождение, способность размножаться и накапливаться в переполненных лечебных учреждениях. «Гнойное заражение распространяется… через окружающих раненых, предметы, белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал». Он предложил ряд практических мер: больных рожей, гангреной, пиемией переводить в особые здания. Так было положено начало отделений гнойной хирургии.
Изучив результаты первичных ампутаций в Севастополе, Николай Иванович сделал вывод: «Ампутации бедра не дают наилучшие надежды на успех. Поэтому все попытки сберегательного лечения огнестрельных ранений, переломов бедра и при ранении коленного сустава должны считаться истинным прогрессом полевой хирургии». Реакция организма на травму интересует хирурга не меньше, чем лечение. Он пишет: «Вообще травма поражает целый организм гораздо глубже, чем это обыкновенно себе представляют. И тело, и дух раненого делаются гораздо восприимчивее к страданиям... Всем военным врачам известно, как сильно действует душевное состояние на ход ран, как различна цифра смертности между ранеными у побежденных и победителей…» Пирогов дает классическое описание шока, которое до сих пор цитируется в учебниках.
Огромной заслугой ученого является разработка трех принципов лечения раненых: 1) защита от травмирующих воздействий; 2) иммобилизация; 3) обезболивание при оперативных вмешательствах в полевых условиях. Сегодня невозможно представить, что и как можно делать без наркоза.
В научном наследии Н. И. Пирогова очень ярко выделяются работы по хирургии. Историки медицины так и говорят: «до Пирогова» и «после Пирогова». Этот талантливый человек решил множество проблем в травматологии, ортопедии, ангиологии, трансплантологии, нейрохирургии, стоматологии, оториноларингологии, урологии, офтальмологии, гинекологии, детской хирургии, протезировании. Всей жизнью он убеждал, что не надо замыкаться в рамках узкой специальности, а бесконечно постигать ее в неразрывной связи с анатомией, физиологией и общей патологией.
Ему удавалось самозабвенно трудиться по 16 часов в сутки. Только на изготовление препаратов для 4-томного атласа по топографической анатомии ушло почти 10 лет. По ночам работал в анатомическом театре, утром читал лекции студентам, днем оперировал в клинике. Его пациентами были и члены царской семьи, и неимущий люд. Врачуя ножом самых тяжелых больных, он добивался успеха там, где другие опускали руки. Популяризировал свои идеи и методы, находил единомышленников и последователей. Правда, Пирогова упрекали в том, что не оставил научной школы. За него заступился известный хирург профессор В. А. Оппель: «Его школа — вся русская хирургия».
Счастливое сочетание ума, таланта, знания, страстной любви к истине и безупречная честность Николая Ивановича поражали С. П. Боткина. Хирург не щадил себя. Возвращаясь как-то из Германии домой, он тяжело заболел и был оставлен в Риге для лечения. А когда поднялся с койки, то увидел, что цирюльник, бреющий больных, не имеет носа. И тут же встал к операционному столу, преподав урок ринопластики — выкроил счастливцу новый нос...
(Окончание следует).
Выдающиеся отечественные врачи XIX в. Владимир Афанасьевич Караваев и Николай Иванович Пирогов проводят хирургическую операцию в стенах Киевского университета (фрагмент экспозиции Центрального музея медицины Украины, скульптурные пластиковые модели).
