1ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, 117189 Москва; 2ФГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий, 115998, Москва

Патолого-анатомическая служба (ПАС) в рос­сийском здравоохранении осуществляет систему мероприятий, направленных на улучшение диагно­стической и лечебной работы.

Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 29.07.05 № 488 главным специалистом-экспертом-патологоанатомом министерства назначен проф. О. Д. Мишнев. В целях укрепления ПАС Россий­ской Федерации приказом Минздрава РФ от 01.11.02 № 334 назначены главные патологоанато­мы федеральных округов (ФО): проф. И. А. Казан­цева (Центральный ФО); член-корр. РАМН, проф. Н. М. Аничков (Северо-Западный ФО); проф. И. С. Дерижанова (Южный ФО); проф. Т. А. Федорина (Приволжский ФО); член-корр. РАМН, проф. В. Л. Коваленко (Уральский ФО); проф. Л. М. Не­помнящих (Сибирский ФО); проф. Ю. В. Каминский (Дальневосточный ФО).

Вышеназванные специалисты, а также главные патологоанатомы департаментов здравоохране­ния Москвы и Санкт-Петербурга — профессора О. В. Зайратьянц и М. Г. Рыбакова — составляют рабочую группу, основной задачей которой явля­ются разработка стандартов патолого-анатомических исследований, координация и анализ деятель­ности ПАС страны. В этой работе незаменима роль главных патологоанатомов управлений (мини­стерств, департаментов, комитетов) здравоохране­ния ФО, республик, краев, областей. Необходимо создание Федерального организационно-методи­ческого центра патолого-анатомических исследо­ваний Минздравсоцразвития РФ, возглавляющего и координирующего работу ПАС в субъектах Рос­сийской Федерации.

С 2003 по 2006 г. рабочей группой были органи­зованы и проведены рабочие совещания главных патологоанатомов субъектов Российской Федера­ции, помимо рабочих совещаний в рамках съездов и пленумов Российского общества патологоанато­мов. В частности, проведены рабочие совещания в Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Южном, Уральском, Сибирском, Дальневосточ­ном ФО.

Первоочередной задачей рабочей группы было получение точной информации о состоянии ПАС в ФО и субъектах РФ, в связи с чем впервые за мно­гие годы постепенно налаживается система отчет­ности учреждений ПАС страны по унифицирован­ной форме. Считаем необходимым представление главными патологоанатомами регионов отчетов не позднее середины I квартала текущего года для подведения итогов работы ПАС страны за прошед­ший год. Это будет способствовать своевременно­му созданию статистических бюллетеней, инфор­мационных писем, рекомендаций по наиболее ак­туальным проблемам, выявленным при анализе статистических показателей.

В настоящее время проведен анализ работы па­толого-анатомических учреждений (бюро, инсти­тутов) и отделений лечебно-профилактических уч­реждений (ЛПУ) взрослой сети (показатели дет­ской летальности исключены) Минздравсоцразви­тия России и ФО за 2000—2005 гг.

Анализ летальных исходов введен в практику здравоохранения по инициативе акад. АМН СССР И. В. Давыдовского и узаконен положением Наркомздрава СССР № 641 (1935 г.). Этот законода­тельный акт существенно повысил роль ПАС, пре­вратив ее в контрольно-диагностическое подразде­ление системы здравоохранения.

На уровне конкретного региона и страны в це­лом основной задачей анализа структуры летально­сти и качества прижизненной диагностики стано­вится получение достоверной информации. Чрез­вычайно остро стоит задача получения четких, уни­фицированных и строго объективизированных критериев оценки качества лечебно-диагностиче­ской работы, которые должны быть легко сопоста­вимыми.

Унифицированная система анализа деятельно­сти ПАС отражает качество оказания медицинской помощи в ЛПУ, позволяет планировать и осущест­влять мероприятия по перспективному совершен­ствованию диагностического и лечебного процес­сов, включая организационные, профессиональ­ные, медико-правовые аспекты деятельности ста­ционара, способствует решению проблемы матери­ально-технического обеспечения, проблемы подго­товки врачей-патологоанатомов и лаборантов, по­вышению их профессионального мастерства и от­ветственности за проводимые исследования.

Анализ работы патолого-анатомических учреж­дений страны за 2000—2005 гг. проводился на ос­новании отчетов главных патологоанатомов 86 субъектов Российской Федерации. В Чеченской Республике ПАС отсутствует в силу социально-экономической ситуации. В Республике Ингуше­тия работает только патогистологическая лаборато­рия, в которой осуществляется исследование опе­рационного и биопсийного материала; аутопсии не проводятся из-за отсутствия секционных залов и по религиозным соображениям. ПАС Усть-Ордын­ского Бурятского автономного округа отсутствует (патолого-анатомические исследования осуществ­ляются ПАС Иркутской области).

Система анализа отчетов главных патологоана­томов ФО и субъектов Российской Федерации о структуре летальности и качестве прижизненной диагностики должна в равной мере удовлетворять потребности патологов, клиницистов, статистиков, работников социальных сфер.

На основании анализа полученных отчетов главных патологоанатомов субъектов Российской Федерации приводим некоторые показатели дея­тельности учреждений (подразделений) ПАС Рос­сии за 6 лет (2000-2005 гг.).

За изученный период отмечается постоянный рост патолого-анатомических исследований опера­ционного и биопсийного материала (от 21 075 967 в 2000 г. до 25 326 451 в 2005 г.). Число исследо­ванных срочных биопсий также имеет тенденцию к росту (от 201 192 в 2000 г. до 215 604 в 2005 г.), однако наибольшее число исследованных срочных биопсий имело место в 2002 г. (223 982).

Впервые в форму отчета главных патологоана­томов субъектов РФ за 2006 г. введены новые сведения, относящиеся к исследованию опера­ционного и биопсийного материала. Представ­лены виды биопсийного исследования (с учетом количества биопсий и количества больных), в частности аспирационная, инцизионная, кюретаж, пункционная, стереотаксическая, тоталь­ная, трансуретральная, трепанобиопсия и про­чие.

Операционный и биопсийный материал подраз­делен на 6 рубрик.

1. Акушерско-гинекологический материал (соскобы эндометрия и цервикального канала, пла­цента, шейка и тело матки, маточные трубы, яич­ники, влагалище).

2. Хирургический материал (кожа и подкожная жировая клетчатка, мягкие ткани, конечности, грыжевые мешки, перикард, плевра, брюшина, ор­ганы иммунной системы, эндокринные органы, органы системы пищеварения, органы дыхания, кости и суставы).

3. Эндоскопический материал (пищевод, желу­док, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, гортань, бронхи и легкие, мочевой пузырь).

4. Стоматологический материал (включая слюн­ную железу).

5. ЛОР-материал.

6. Офтальмологический материал.

Данные анализа биопсийного раздела работы будут в последующем представлены по указанным рубрикам.

Процент вскрытий умерших в стационарах взрослой сети ЛПУ России в 2000 г. составил 59,7. После незначительного увеличения в 2001 г. (до 59,9%) в последующие годы данный показатель имел отчетливо выраженную тенденцию к сниже­нию (до 58,0%) в 2005 г. (рис.1). За период 2000— 2005 гг. аналогичная динамика процента вскрытий умерших в стационарах отмечена только в Дальне­восточном ФО. По сравнению с 2004 г. в 2005 г. процент аутопсий умерших в стационарах увели­чился в Южном ФО (2004 г. - 40,9%, 2005 г. -41,6%), Приволжском ФО (2004 г. - 60,7%, 2005 г.

- 63,1%) и Сибирском ФО (2004 г. - 68,1%, 2005 г.

- 70,9%) (рис. 2-8).

В течение XX века в России произошли значи­тельные изменения структуры смертности населе­ния. Если в начале века одной из ведущих причин смерти являлись инфекционные болезни, то в на­стоящее время их доля в структуре смертности больных в стационарах взрослой сети ЛПУ России составляет, по секционным данным за 2000—2005 гг., всего от 6,5% (2002 и 2003 гг.) до 7,1% (2000 г.). Анализ результатов патолого-анатомических вскрытий показывает, что среди причин смерти в настоящее время превалируют болезни системы кровообращения, новообразования и болезни ор­ганов пищеварения (табл. 1).

За период 2000—2005 гг. на секционном мате­риале в структуре первоначальных причин смерти умерших в стационарах частота болезней системы

кровообращения составила от 47,4 до 48,5%. В 2000—2005 гг. процент вскрытий умерших в ста­ционарах от новообразований изменялся от 13,1, до 14,3%. Частота болезней органов пищеварения в структуре смертности имеет отчетливо выражен­ную тенденцию к повышению — с 11,3% (2000 г.) до 13,5% (2005 г.). Напротив, доля заболеваний ор­ганов дыхания, болезней крови, эндокринной и нервной систем, психических расстройств как пер­воначальных причин смерти умерших в стациона­рах взрослой сети ЛПУ России снижается. При­мерно на одном уровне в 2000—2005 гг. находился процент вскрытий умерших от болезней мочеполо­вой системы и вследствие врожденных аномалий (пороков развития), деформаций, хромосомных нарушений. За период 2003—2005 гг. имело место ежегодное снижение частоты вскрытий умерших от травм (с 1,8 до 1,2%), что, по-видимому, обуслов­лено их отнесением к судебно-медицинским ис­следованиям.

Анализируя частоту и категории расхождений клинических и патолого-анатомических диагнозов в ЛПУ взрослой сети России (табл. 2, рис. 9), сле­дует отметить, что средний процент расхождений за последние 6 лет оставался практически на одном уровне (12,0—12,7%). Распределение расхождений диагнозов по категориям также практически не изменялось. Так, процент расхождений диагнозов I категории колебался от 42,1% (2000 г.) до 45,8% (2002 г.), II категории - от 49,7% (2002 г.) до 53,5% (2000 г.), III категории - от 4,3% (2001 г.) до 5,2% (2003 и 2004 гг.). Однако следует отметить неболь­шое увеличение числа расхождений диагнозов III категории. Так, если в 2000 г. они составили 4,4% от общего числа расхождений диагнозов, то в 2005 г. — 5,1%. В абсолютных числах с учетом небольшого роста общего количества расхождений это соответ­ствовало 1100 больным в 2000 г. и 1,388 в 2005 г., т. е. увеличивается количество больных, которым при жизни был неправильно поставлен диагноз, а "неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло ре­шающую роль в смертельном исходе". Установле­ние правильного клинического диагноза в лечеб­ном учреждении в этом случае было возможным, а ошибка возникла по субъективным причинам и обусловила ненадлежащее (недостаточное, непол­ноценное и/или неверное) лечение, которое при­вело к смертельному исходу заболевания.

Анализ причин расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов в стационарах ЛПУ России за 2000—2005 гг. представлен в табл. 3.

Таким образом, результаты патолого-анатомических исследований секционного материала явля­ются наиболее достоверными статистическими данными о причинах смерти умерших в стациона­рах. Изучение структуры причин смерти дает наи­более полное представление о состоянии здоровья населения, отражает эффективность диагностики и качество лечения.

Улучшение диагностической и лечебной работы и повышение качества медицинской помощи населению являются главной целью ПАС, для нормаль­ного функционирования которой в настоящее вре­мя необходимо выполнение как минимум двух ос­новополагающих условий — системы управления и финансирования. Первое включает в себя вопросы организации биопсийной и секционной работы, анализ качества прижизненной клинической диаг­ностики, заболеваемости, смертности, летальности по данным аутопсий, регулирование кадрового со­става специалистов и материально-техническое обеспечение. Второе включает в себя определение объема финансирования, который должен быть адекватен поставленным задачам.

В настоящее время для улучшения морфологи­ческой диагностики требуется привлечение трудо­емких, но высокоинформативных иммуноморфологических, гисто(цито)химических, электронно-микроскопических и других методов исследования.

Недостаточное финансирование материально-технической базы приводит к резкому снижению уровня внедрения в патолого-анатомическую прак­тику новейших достижений науки, к ухудшению качества прижизненной диагностики, к ослабле­нию научного потенциала ЛПУ страны. Практиче­ски во всех субъектах РФ требуется проведение ка­питального ремонта помещений, в которых распо­лагаются учреждения (подразделения) ПАС, и строительство новых. Многие патолого-анатомические учреждения и подразделения располагаются в неприспособленных помещениях, что затрудняет выполнение возросших объемов работ, внедрение новых технологий, размещение современного обо­рудования, соблюдение нормативов противоэпиде­мического режима и охраны труда сотрудников.

Серьезно осложняет работу ряда патолого-анатомических учреждений размещение в них бюро судебно-медицинской экспертизы и других служб, не имеющих отношения к патолого-анатомической деятельности.

В настоящее время ПАС страны находится в подчинении Минздравсоцразвития РФ и Феде­рального агентства по здравоохранению и социаль­ному развитию (Росздрава). В последнее время вы­сказываются предложения о возможном перепод­чинении ПАС страны Федеральной службе по над­зору в сфере здравоохранения и социального раз­вития (Росздравнадзор). Мы считаем, что подобное реформирование чревато расчленением патолого-анатомического дела на два отдельных раздела ра­боты — биопсийный и аутопсийный, что не может рассматриваться как перспективное направление в развитии ПАС страны.

Неотложного решения требует проблема кадро­вого обеспечения. Укомплектованность патолого-анатомических учреждений (подразделений) кад­рами врачей-патологоанатомов и лаборантов-гис­тологов в России составляет менее 50%.

Важными организационными задачами являют­ся разработка стандартов (протоколов) патолого-анатомических исследований, отчетных форм и проведение систематического анализа показателей работы ПАС регионов России и страны в целом. В настоящее время некоторые стандарты изданы.

Для реализации перспективных задач практиче­ской патологической анатомии на современном этапе необходимо ее радикальное укрепление с ис­пользованием положительного опыта учебно-науч­но-практических патолого-анатомических объеди­нений, патолого-анатомических бюро, региональ­ных институтов патологии, региональных специа­лизированных лабораторий гисто(цито)химии и электронной микроскопии и других патолого-ана­томических учреждений страны, использующих и внедряющих новые прогрессивные формы работы. Многообразие социальных, этнических, религиоз­ных укладов во многих регионах России диктует необходимость законодательного регулирования проведения патолого-анатомических исследований операционного и биопсийного материала, патоло­го-анатомических вскрытий. Отсутствие законода­тельных норм по правовым вопросам в указанной сфере может исказить и нивелировать основные функции ПАС с серьезными отрицательными по­следствиями для организации здравоохранения.

В связи с вышеизложенным необходимо право­вое укрепление ПАС как федеральной службы в системе здравоохранения Российской Федерации, что связано с защитой прав граждан, с определе­нием правового статуса ПАС, правового статуса врача-патологоанатома. Рабочей группой главных патологоанатомов ФО и субъектов Российской Фе­дерации в 2005 г. был создан проект Федерального закона "О патолого-анатомической службе и про­ведении патолого-анатомических исследований в Российской Федерации". Законопроектом предла­гается в рамках самостоятельного закона создать правовую основу организации и деятельности ПАС.

После обсуждения законопроекта врачами-па­тологоанатомами страны он был концептуально поддержан Экспертным советом фракции "Единая Россия" Государственной Думы РФ. В течение 2006 г. в законопроект были внесены поправки правового управления Государственной Думы РФ и Конституционного Суда РФ. Однако в декабре 2006 г. Правительство РФ не поддержало законо­проект, поскольку патолого-анатомическая экс­пертиза как самостоятельный вид медицинской экспертизы не определена "Основами законода­тельства Российской Федерации об охране здоро­вья граждан". В этом направлении работа будет продолжена.

ПАС обеспечивает население квалифицирован­ной патолого-анатомической диагностикой и по­этому должна входить в территориальные програм­мы обязательного медицинского страхования. В условиях страховой медицины патолого-анатомическое исследование приобретает особое значение для аккредитации Л ПУ, лицензирования медицин­ских работников, создания оптимальной системы социальной защиты интересов пациента и меди­цинского персонала.